附件1

优秀扶持作品申请表

作品名称	作品类别

（广播/电视）
制作机构名称

（个人报送填写个人）
作品时长（秒）

作者姓名

（最多填写5人，

将印制于荣誉证书）	1.

2.

3.

4.

5.	作者职务	1.

2.

3.

4.

5.
联系人姓名	联系人职务
联系人手机	作品完成日期
通信地址及邮编
所有作者身份证号	注：个人报送填写， 机构报送无需填写
版权声明	兹承诺该作品具有完整、合法的著作权，不存在抄袭、借用等法律问题。如出现相关问题，将退回该作品的全部扶持资金和证书，并承担相关法律责任。

版权所有人签名：

年 月 日
制作机构意见

（个人报送无需填写）

盖 章

年 月 日
区、市、县级广电

主管部门意见

盖 章

年 月 日
备注

注：报名表信息将与荣誉证书信息相关联，请务必按照真实情况填写。